“按病種付費(fèi)”執(zhí)行情況如何？重慶541家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施改革，患者自負(fù)費(fèi)用下降15．57％
為進(jìn)一步完善按病種付費(fèi)政策設(shè)計(jì)，提升醫(yī)保支付績(jī)效，前不久，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》。重慶是全國(guó)首批DRG支付方式改革試點(diǎn)城市之一。
我市DRG試點(diǎn)改革情況如何？9月28日，記者從市醫(yī)保局了解到，全市已有541家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DRG實(shí)際付費(fèi)，改革以來患者住院次均費(fèi)用下降9.73%，自負(fù)費(fèi)用下降15.57%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院床日下降11.27%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�；饘�(shí)際收益較改革前平均增加13.5%；群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效能和醫(yī)保基金使用效率進(jìn)一步提升。
什么是DRG？
按疾病分組打包付費(fèi)
“沒事就好!”37歲的陳先生從重醫(yī)附二院出院了，就在前不久他突然在家中暈倒，被診斷為腦出血伴嚴(yán)重合并癥，醫(yī)生緊急為他實(shí)施了腦內(nèi)血腫清除術(shù)，將他從死亡線邊緣拉了回來。
“最初擔(dān)心這么復(fù)雜的手術(shù)，要花很多錢？”妻子既擔(dān)心病情又為費(fèi)用發(fā)愁。
“醫(yī)院現(xiàn)在都是DRG支付，不要太擔(dān)心。”主刀醫(yī)生何秋光寬慰她道。
可到底什么是DRG？據(jù)市醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，DRG是疾病診斷相關(guān)分組的簡(jiǎn)稱，指根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式等因素，將患者分入相應(yīng)診斷組進(jìn)行管理。DRG支付是按各分組不同支付標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行基金結(jié)算的方式，也是按病種付費(fèi)的一種。
“通俗來說，就是按疾病診斷來分組，醫(yī)保部門按各個(gè)病組的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打包支付。”該負(fù)責(zé)人說，在實(shí)施DRG改革前，傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，即藥品、耗材、服務(wù)項(xiàng)目用了多少結(jié)算多少，容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。自2019年起，我國(guó)開始實(shí)施“按病種付費(fèi)”支付方式改革，重慶是首批納入的城市之一，試點(diǎn)的正是DRG支付方式改革。
該負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)，推行DRG支付方式改革的目的不是簡(jiǎn)單的“控費(fèi)”，而是通過醫(yī)保支付杠桿，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦臨床需求，采用適宜技術(shù)因病施治、合理診療，避免大處方、濫檢查，更好地保障參保人員權(quán)益。
DRG支付標(biāo)準(zhǔn)如何出爐？
2.0版政策優(yōu)化，納入更多醫(yī)療新技術(shù)
陳先生妻子在辦理出院手續(xù)時(shí)只繳了1萬多元，“比我想象中要少。”她不由地松了口氣。
事實(shí)上，陳先生在重醫(yī)附二院住院的總費(fèi)用為61801.5元，在出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)保報(bào)銷了一部分。
“相當(dāng)于DRG支付是醫(yī)保與醫(yī)院之間的結(jié)算方式，不影響患者出院結(jié)算體驗(yàn)，患者出院實(shí)行按比例報(bào)銷。”重醫(yī)附二院有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，以腦出血伴嚴(yán)重合并癥為例，病組標(biāo)準(zhǔn)是74128.5元。
有的人擔(dān)心DRG支付會(huì)刻意壓低價(jià)格，是真的嗎？標(biāo)準(zhǔn)是如何出爐的？市醫(yī)保局專家解釋，在國(guó)家醫(yī)保分組技術(shù)規(guī)范下，重慶整理分析了我市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年住院病例的實(shí)際結(jié)算數(shù)據(jù)，并開展了多輪嚴(yán)格測(cè)算，“我們還重點(diǎn)考慮了疾病嚴(yán)重程度、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種、部分特殊的疾病診斷和手術(shù)操作以及年齡因素對(duì)資源消耗的影響等，組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦的300余名臨床專家協(xié)商論證，形成真實(shí)合理的DRG支付標(biāo)準(zhǔn)。”
醫(yī)保DRG支付后，患者因?yàn)樯僮隽瞬槐匾尼t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、選用了性價(jià)比更好的藥品耗材等，按比例報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分就會(huì)減少。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從“多開項(xiàng)目獲得收益”，轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;合理診療才能獲得收入”。
記者了解到，該標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)是我市推行的2.0版DRG支付政策，相較于2021年、2024年的1.0版、1.1版，2.0版再次進(jìn)行了優(yōu)化，更多醫(yī)療新技術(shù)、新的治療方法被納入其中。
單次住院不能超過15天？
假的!醫(yī)保部門從未規(guī)定
“明明我還沒好，醫(yī)生就催我出院了，說是醫(yī)保有考核，不然他們要被扣錢”“聽說單次住院不能超過15天”……在走訪中，有患者向記者反映道。
對(duì)此，市醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人明確表示，醫(yī)保部門從未出臺(tái)過“單次住院不超過15天”或“費(fèi)用不能超過多少”的限制性規(guī)定。對(duì)少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”、以“醫(yī)保額度到了”的理由強(qiáng)行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院的情況，醫(yī)保部門將予以嚴(yán)肅處理。
值得一提的是，目前，我市針對(duì)費(fèi)用較高的疑難重癥、罕見病病例按項(xiàng)目或單獨(dú)評(píng)議結(jié)算。比如，重醫(yī)附一院曾接診了一名“肺真菌感染”患者，經(jīng)呼吸機(jī)治療、氣管內(nèi)插管、支氣管盥洗等搶救治療，總費(fèi)用達(dá)126963元，該病例DRG支付標(biāo)準(zhǔn)為68109元。鑒于患者屬危急重癥，診療復(fù)雜且資源消耗顯著高于常規(guī)病例，經(jīng)醫(yī)院申請(qǐng)、專家評(píng)議，符合單獨(dú)評(píng)議結(jié)算，醫(yī)保就按實(shí)際項(xiàng)目支付。
對(duì)創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)、特需項(xiàng)目和部分臨床效果較好且影響醫(yī)療成本較大的醫(yī)療技術(shù)則提高支付標(biāo)準(zhǔn)，加大醫(yī)保基金保障力度。
“也就是說，DRG支付改革不會(huì)影響疑難重癥病例的救治，以及醫(yī)院的技術(shù)創(chuàng)新等。”該負(fù)責(zé)人說，在DRG付費(fèi)模式下，從單個(gè)病例看醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定是有盈有虧，但DRG支付改革并非看單個(gè)病例，而是全量病例盈虧管理。
他表示，DRG支付改革并不是要臨床醫(yī)生去研究病組、研究支付標(biāo)準(zhǔn)，“我們所倡導(dǎo)的是臨床醫(yī)生只管專心治病、合理診療，從最科學(xué)合理的角度，該用什么藥就用什么藥，該住多少天就住多少天，那么所節(jié)約下來的費(fèi)用將由醫(yī)保從激勵(lì)、結(jié)余的角度予以補(bǔ)償和獎(jiǎng)勵(lì)。”(
